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Bucaramanga
CENESTORAX
CENTRO DE NEUMOLOGIA EN BUCARAMANGA
DIFUSION DE MONOXIDO DE CARBONO
La membrana alvéolo-capilar es suficientemente delgada (0,5-1,0 milimicra) y opone poca resistencia al paso de las moléculas gaseosas. Se ha estimado que un gas inerte atraviesa la barrera alvéolo-capilar y alcanza su equilibrio en milésimas de segundos (la sangre atraviesa los capilares pulmonares en 0,75 segundos). El 02 y C02 difieren de los gases inertes en que ellos se combinan a la hemoglobina a medida que entran a la sangre permitiendo mayor difusión de los gases desde el espacio alveolar al capilar. Esta unión aumenta la solubilidad efectiva de los gases en la sangre.
Los factores que influencian la cantidad total de gas que atraviesa la membrana por unidad de tiempo son:
- Diferencia de presión entre el gas alveolar y el de la sangre.
- Superficie total de la membrana alvéolo-capilar (50-100 m2).
- Grosor de la membrana.
- Coeficiente de difusión de la membrana.
- Tiempo.
La difusión de los gases a través de los tejidos es regida por la ley de Fick, la cual establece que la transferencia de un gas a través de una lámina de tejido es proporcional al área del tejido y a la diferencia de concentración de gas entre ambos lados e inversamente proporcional al espesor del tejido.
En los tejidos la concentración puede ser reemplazada por presión parcial, la membrana alveolar capilar es ideal para la difusión del O2 y CO2. La constante de difusión es directamente proporcional a la solubilidad del gas e inversamente proporcional a la raíz cuadrada del peso molecular; esto significa que el CO2 difunde unas 20 veces más rápido que el O2 ya que a pesar de la poca diferencia del peso molecular tiene una solubilidad 25 veces mayor.
Si el volumen de un gas es colocado en un recipiente, el gas se expande hasta llenar completamente el recipiente, debido a que sus moléculas difunden rápidamente. La presión que ejerce el gas es directamente proporcional a la cantidad de bombardeo de sus moléculas sobre las paredes del recipiente. De acuerdo a la Ley de Boyle, el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presión. Igualmente según la Ley de Gay-Lussac la presión de un gas, manteniendo el volumen constante, se eleva al aumentar la temperatura.
En una mezcla de gases contenidos en un mismo recipiente cada gas se comporta en forma individual, como si estuviera solo y su presión depende de su propia concentración.
La presión total ejercida por una mezcla de gases es la suma aritmética de los diferentes gases que la conforman.
La presión total del aire a nivel del mar es de 760 mm Hg, y es la suma de las presiones parciales de 02, C02, N2 y gases inertes.
En el aire el 02 representa 20,94%, C02: 0,04% y el N2 un 79%. La presión parcial de cada uno de ellos en seco a nivel del mar viene dada por la fracción del gas y la presión barométrica.
Cuando la sangre se pone en contado con el aire, el promedio al cual el gas se equilibrará entre las fases ele aire y sangre depende de los factoresnumerados anteriormente.
La difusión puede ser definida como el movimiento de moléculas de un gas desde una reglón de alta presión parcial a una de baja presión parcial. Este es el mecanismo mediante el cual el Oa y el C02 atraviesan la membrana alvéolo-capilar. Esta barrera consiste en una fina capa de líquido alveolar, el epitelio alveolar, líquido intersticial, endotelio capilar y la membrana del glóbulo rojo. Los cambios de las presiones parciales del 02 y el C02 a medida que la sangre pasa a lo largo del capilar pulmonar ocurre en 0,75 segundos en reposo.
La Capacidad de Difusión (DL) o factor de transferencia del pulmón es definida como el volumen de gas que difunde a través de la membrana alvéolo-capilar por unidad de tiempo y por unidad de diferencia de presión media entre el alvéolo y el capilar. Los únicos dos gases que pueden ser usados para medir la capacidad de difusión son el 02 y el CO, debido a que ambos se combinan rápidamente con la hemoglobina; el C0 es mucho más fácil de usar en la práctica y dos son los métodos usados para ello; método del estado de equilibrio y el de la respiración única.
La función de difusión del pulmón puede ser dividida en dos componentes: Uno relacionado a las características de la membrana (Dm), y otro el componente capilar (De) que incluye la reacción constante del oxígeno con la hemoglobina (0) y el volumen de sangre capilar (Qc). Esto es expresado en la ecuación:
1/DLCO= 1/Dm + 1/(0Qc)
Luego la medicon de la difusión evalua no solamente las propiedades de la menbrana alveolo capilar, tambien la relacion ventilación perfusión.
La DLCO esta disminuída por los siguientes mecanismos:
Disminución en la superfcie de la membrana alveolocapilar:
- EPOC
- Enfisema
- Fibrosis quística
- Resección pulmonar
Alteracion en las propiedades de la membrana alveolocapilar: Enfermedades intersticiales
- Meumoconiosis
- Neumonitis por hipersensibilidad
- Toxicidad pulmonar por drogas (Amiodarona - Bleomicina, etc)
- Sarcoidosis
- Lesiones pulmonares secundarias a enfermedades colageno vasculares
- Fibrosis pulmonar idiopática
Alteracion en el volumen del capilar pulmonar: Enfermedades Cardiovasculares
- Infarto agudo del miocardio
- Estenosis mitral
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Hipertension pulmonar
- tromboembolismo pulmonar
La DLCO esta aumentada por los siguientes mecanismos:
Aumento en la superficie de la membrana alveolo capilar
- Acromegalia
Aumento en la masa eritrocitaria a nivel capilar pulmonar
- Hemoragia alveolar difusa
- Policitemia Vera
Aumento en el volumen del capilar pulmonar
- Asma
- Corto circuito de izquierda a derecha
- Obesidad
INTERPRETACION
La difusion de monoxido de carbono tambien es un examen dependiente del esfuerzo del paciente y del tiempo de experiencia del profesional de salud que realize el examen.
Antes de proceder con la intepretación es importante determinar los criterios de calidad del exámen y la repetibilidad del mismo. Se recomienda tomar la media de dos determinaciones que difieran en menos de 10% o en menos de 3 mlCO/min/mmHg en la repetibilidad de la prueba.
Es técnicamente inapropiado hacer mas de 5 maniobras porque ene se caso el examen aporta datos erróneos.
Una difusión bien hecha aporta información muy valiosa, pero una prueba que no cumple criterios de calidad solo confunde. Para que una prueba sea aceptada como válida debe cumplir los siguientes requisitos:
-Inicio rápido y decidido.
-La espiración inicial debe llegar hasta el Volumen residual.
-La inspiración forzada debe alcanzar al menos el 90% de la apacidad vital previamente conocida.
-Tiempo de apnea de mínimo 8 segundos y maximo 12, lo ideal son 10 segundos.
-La espiración final debe ser forzada en menos de 4 segundos
-Terminación sin artefactos.
-Debe ser interpretada por un neumólogo.
Una vez consideramos que el examen es apropiado procedemos a interpretarlo comparando los resultados con los valores normales para edad, talla y sexo provistos por las ecuaciones de referencia para nuestra población. En caso de no tener ecuaciones propias, como ocurre en muchas regiones, podemos usar la ecuación del estudio de Crapo.
Los resultados posibles son el hallazgo de normalidad, el diagnóstico de alteraciones obstructivas de la mecánica respiratoria o la sospecha de alteraciones restrictivas.
Anteriormente se había definido arbitrariamente para definir anormalidad el valor de 80%, pero debido a la falta de precisión de este sistema, hoy día se usa el criterio estadístico de los intervalos de confianza y se considera anormal todo valor inferior a dos desviaciones estandar por debajo del promedio, es decir entre el rango -2 SD y +2 SD se encuentra el 95.6% de la población normal.
