HISTORIA CLINICA DEL SUEÑO

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Por favor responda este cuestionario sobre su historia medica y del sueño, nos ayudará a orientar mejor su diagnostico y tratamiento.

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1. ¿Quién le solicito la polisomnografía o lo envió a la Clínica de sueño?

Médico general
Médico familiar
Médico laboral
Internista
Neumólogo
Neurólogo
Otorrinolaringólogo
Psiquiatra
Pediatra
Anestesiólogo
Cardiólogo
Cirujano bariátrico
Otro
Iniciativa suya

2. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades neurológicas? Puede seleccionar mas de una opción si lo requiere.

Parkinson
Epilepsia
Demencia
ELA
Otra (escribala)
Ninguna

3. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades respiratorias. Puede seleccionar mas de una opción si lo requiere.

Asma
EPOC
Hipertensión pulmonar
Fibrosis pulmonar
Otra (escribala)
Ninguna

4. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?

Anemia
Diabetes
Cirrosis
Reflujo gastroesofágico o gastritis crónica
Insuficiencia renal crónica
Ninguna

5. Ha tenido infarto agudo de miocardio o ha sido operado de puentes coronarios o le han puesto un stent en el corazón?

Si
No

6. Durante el ultimo mes la calidad de su sueño ha sido:

Muy buena
Bastante buena
Bastante mala
Muy mala


7. Durante el ultimo mes acual ha sido la hora mas frecuente a la que se acuesta en su cama para ir a dormir: Escribala:

8. Durante el ultimo mes acual ha sido la hora mas frecuente a la que se levanta de su cama en la mañana: Escribala:

9. Al acostarse en la noche ¿cuánto tiempo en promedio tarda en quedarse dormido? Menos de 15 minutos 16 a 30 minutos 31 a 60 minutos Más de 60 minutos

10. Durante el último mes, cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de no poder conciliar el sueño en la primera media hora Ninguna Menos de una vez por semana Una a dos veces por semana Tres o mas veces por semana

11.Durante el ultimo mes cuantas veces ha tomado pastillas para dormir? (Por su cuenta o recetadas por su médico)

Ninguna
Menos de una vez por semana
Una a dos veces por semana
Tres o mas veces por semana

12. ¿Le han dicho que habla frecuentemente mientras duerme?

Casi todos los dias
Tres a cuatro veces por semana
Una a dos veces por semana
Una a dos por mes
Casi nunca

13. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia le ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara estando sentado leyendo?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

14. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia le ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara estando sentado viendo televisión?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

15. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia le ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara estando sentado sin hacer nada en un lugar público?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

16. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia le ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara estando Como pasajero en un carro o autobús en viajes de más de una hora ?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

17. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia le ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara acostándose a descansar por la tarde si su trabajo se lo permite ?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

18. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia le ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara estando sentado conversando con alguien ?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

19. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia le ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara estando descansando sentado después de la comida sin haber tomado bebidas alcohólicas?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

20. ¿Durante el ultimo mes con que frecuencia ocurrió que usted se quedara dormido o cabeceara estando en un carro o autobús mientras se detiene por pocos minutos en el tráfico ?

Nunca
A veces
Frecuentemente
Siempre

ESCALA DE EPWORTH

21. ¿En los ultimos siete dias ha sentido urgencia de mover sus piernas para aliviar alguna molestia?

Si
No

22. ¿En los ultimos siete dias, Cuando ha sentido la urgencia de movimiento experimenta sensaciones desagradables en los brazos o piernas como dolor, calambres, quemazón, estremecimientos?

Si
No

23. Ha notado que estas sensaciones desagradables empiezan o empeoran cuando usted esta inactivo o en reposo?

Si
No

24. ¿Al moverse parcial o totalmente (caminando o estirando las piernas pej, alivia estas sensaciones desagradables?

Si
No

25. ¿Estas sensaciones desagradables ocurren solo despues del atardecer o empeoran en la noche, comparado con el dia?

Si
No

26. ¿Estas sensaciones desagradables que usted siente han mejorado con el tratamiento con medicamentos para el Parkinson como L-DOPA ?

Si
No
No sabe

27. ¿Cree que estas sensaciones desagradables en su caso tienen explicación por razones medicas, por ejemplo neuropatia diabetica, o problemas de las venas de las piernas?

Si
No

28. ¿Tiene usted un familiar en primer grado (padres, hermanos o hijos) que sufran de estas sensaciones desagradables asi como se describen en las preguntas anteriores?

Si
No
No sabe

INDICE SPI

38. Por favor introduzca el valor del peso en kilogramos y de la talla en centímetros para calcular su índice de masa corporal (IMC)

Calcular IMC

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