PEDIATRIA HISTORIA CLINICA DEL SUEÑO

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MEDICO SOLICITANTE

Por favor responda este cuestionario sobre su historia medica y del sueño, nos ayudará a orientar mejor su diagnostico y tratamiento.

No deje ninguna opción sin marcar porque varias preguntas dan puntuación para ayudar al diagnostico de enfermedades.

La mayoria de las preguntas solo admiten una respuesta.

No pase por alto ninguno de los botones "CLICK AQUI".

Una vez termine de click sobre la opción GUARDAR que esta al final de la hoja.

Debajo de la opción GUARDAR encontrará instrucciones sobre como guardar este cuestionario en un archivo PDF.

Al final encontrara un boton de enviar para que nos haga llegar su archivo.

1. ¿Quién le solicito la polisomnografía o lo envió a la Clínica de sueño?

Médico general
Médico familiar
Neumólogo pediatra
Neurólogo pediatra
Otorrinolaringólogo
Psiquiatra
Pediatra
Anestesiólogo
Otro
Iniciativa suya

2. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades? Puede seleccionar mas de una opción si lo requiere.

Epilepsia
Retardo psicomotor
Déficit de atencion/hiperactividad
Asma
Alergias
Hipertensión pulmonar
Fibrosis quística
Cardiopatía congénita
Anemia
Diabetes
Reflujo gastroesofágico o gastritis crónica
Otra (escribala)
Ninguna

3. Ronca alguna vez?:

NO
SI
No sabe

4. Ronca más de la mitad de las noches?:

NO
SI
No sabe

5. Siempre ronca?:

NO
SI
No sabe

6. Ronca con fuerza?:

NO
SI
No sabe

7. Tiene respiracion fuerte o ruidosa?:

NO
SI
No sabe

8. Alguna vez ha visto que su hijo deje de respirar durante la noche?:

NO
SI
No sabe

9. Alguna vez le ha preocupado la respiración de su hijo durante el sueño?:

NO
SI
No sabe

10. En alguna ocasión ha tenido que sacudir o zarandear a su hijo o despertarle para que respirase?:

NO
SI
No sabe

11. Tiene su hijo un sueño inquieto?:

NO
SI
No sabe

12. Tiene movimientos bruscos de las piernas en la cama?:

NO
SI
No sabe

13. Tiene “dolores de crecimiento” (dolor que no conoce la causa) que empeoran en la cama?:

NO
SI
No sabe

14. Mientras su hijo duerme ha observado si da pataditas con una o ambas piernas?:

NO
SI
No sabe

15. Da patadas o tiene movimientos regulares, rítmicos, por ejemplo cada 20-40 segundos?:

NO
SI
No sabe

16. Durante la noche suda mucho, mojando los pijamas?:

NO
SI
No sabe

17. Durante la noche se levanta de la cama por alguna causa?:

NO
SI
No sabe

18. Durante la noche se levanta a orinar?:

NO
SI
No sabe

19. En caso afirmativo cuantas veces de media se levanta por la noche?:

1
2
3 o más

20. Normalmente su hijo duerme con la boca abierta?:

NO
SI
No sabe

21. Suele tener su hijo la nariz obstruida o congestionada?:

NO
SI
No sabe

22. Tiene su hijo alguna alergia que le dificulte respirar por la nariz?:

NO
SI
No sabe

23. Durante el día su hijo suele respirar con la boca abierta?:

NO
SI
No sabe

24. Se levanta con la boca seca? :

NO
SI
No sabe

Cuestionario Chervin

Ha completado el cuestionario pediatrico del sueño (Chervin). Si elpuntaje fue mayor de 7 puntos la sensibilidad para detectar un problema del sueño es de 81% y la especificidad 87%.

Si alguna de las respuestas a las preguntas 12 a 15 fue afirmativa por favor continue con el cuestionario sobre sindrome de piernas inquietas (pregunta 25).

25. ¿En los ultimos siete dias ha visto que su hijo haya sentido urgencia de mover sus piernas para aliviar alguna molestia?

Si
No

26. ¿En los ultimos siete dias, Cuando su hijo ha sentido la urgencia de movimiento experimenta sensaciones desagradables en los brazos o piernas como dolor, calambres, quemazón, estremecimientos?

Si
No

27. Ha notado que estas sensaciones desagradables empiezan o empeoran cuando usted esta inactivo o en reposo?

Si
No

28. ¿Al moverse parcial o totalmente (caminando o estirando las piernas pej, alivia estas sensaciones desagradables?

Si
No

29. ¿Estas sensaciones desagradables ocurren solo despues del atardecer o empeoran en la noche, comparado con el dia?

Si
No

32. ¿Tiene usted un familiar en primer grado (padres o hermanos) que sufran de estas sensaciones desagradables asi como se describen en las preguntas anteriores?

Si
No
No sabe

INDICE SPI

Calcular IMC

Por favor introduzca el valor del peso en kilogramos y de la talla en centímetros para calcular su índice de masa corporal (IMC)

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